A Enfermagem na Dermatologia
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Cap. 7. Terapia Dermatológica


Médica
Cirúrgica
Pensos e ligaduras


A terapêutica dermatológica divide-se convencionalmente em médica e cirúrgica. A utilização de pensos e ligaduras constitui vertente muito importante no tratamento local, em qualquer das modalidades referidas e, por isso, se aborda em capítulo separado.




TERAPÊUTICA MÉDICA DERMATOLÓGICA

A terapêutica médica dermatológica efectua-se por administração geral e por aplicação tópica de fármacos.
A primeira utiliza os medicamentos usados genericamente em Medicina, a que se associam alguns produtos específicos para determinadas situações do foro dermatológico.
A segunda representa faceta característica da especialidade, possui indicações bem determinadas, segue preceitos próprios e, pelo seu recurso, evita frequentemente a administração geral de medicamentos.
A terapêutica tópica só deve ser usada com conhecimento preciso das propriedades farmacológicas dos medicamentos utilizados, suas indicações, contra-indicações e efeitos acessórios. Além disso é imprescindível o conhecimento do diagnóstico, evolução natural e mecanismos causais das doenças tratadas.
É importante recordar que variados fármacos podem penetrar através da pele, sobretudo se ela se encontrar lesada, e actuar por via geral. Além disso, quando os medicamentos tópicos são usados de modo inadequado ou incorrecto, existe risco de agravamento da afecção que se pretende tratar. Alguns podem ainda condicionar intoler ância local e sensibilização (alergia) de contacto. Assim, é preciso ter presente que a absorção trans-cut ânea de produtos aplicados sobre a pele pode originar acções sistémicas, eventualmente tóxicas e que a aplicação tópica de medicamentos deve obedecer às regras estritas do receituário médico.


OS MEDICAMENTOS TÓPICOS NÃO DEVEM SER USADOS DE MODO EMPíRICO,
SEM DIAGNÓSTICO DA DOENçA E SEM CONHECIMENTO DAS SUAS ACÇÕES FARMACOLÓGICAS.
A PRESCRIÇÃO DE PRODUTOS TÓPICOS OBDECE ÀS REGRAS DE RECEITUÁRIO MÉDICO


Os medicamentos tópicos dermatológicos são compostos por: princípio(s) activo(s) (Quadro 7.1), excipientes ou veículos e aditivos.




Quadro 7.1Princípios activos de utilização corrente em dermatologia:

Acção terapêutica principal: Anti-inflamatória
Fármacos: Coaltar; Corticosteróides; Ictiol; Óxido de zinco

Acção terapêutica principal: Antisséptica
Fármacos: Ácido bórico; Iodo; Permanganato de potássio; Viofórmio

Acção terapêutica principal: Antibiótica
Fármacos: Ácido fusídico; Bacitracina; Clindamicina; Eritromicina; Terramicina

Acção terapêutica principal: Antifúngica
Fármacos: Imidazóis, Nistatina; Piridintionato de zinco; Terbinafina; Tolciclato

Acção terapêutica principal: Antiparasitária
Fármacos: Benzoato de benzilo; Enxofre, Piretrinas, Lindano, Malatião

Acção terapêutica principal: Ceratolítica
Fármacos: Ácido glicólico; Ácido láctico, Ácido salicílico, Enxofre, Óleo de cade; Resorcina; Ureia

Acção terapêutica principal: Cáustica
Fármacos: Ácido láctico (alta concentr.); Ácido salicílico (alta concentr.); Ácido tricloroacético; Cantaridina (vesicante); Fenol; Nitrato de prata; Podofilino (podofilotoxina)

Acção terapêutica principal: Citotóxica
Fármacos: 5-fluoracilo; Bleomicina, Carmustina, Mecloretamina

Acção terapêutica principal: Despigmentante
Fármacos: Ácido acelaico, Hidroquinona

Acção terapêutica principal: Fotoprotectora
Fármacos: Ácido p-aminobenzóico, Benzimidazóis; Benzofenonas; Cinamatos; Óxido de tit ânio

Acção terapêutica principal: Anti-acneica
Fármacos: Peróxido de benzoilo; Ácido acelaico; Tretinoina; Isotretinoina;

Acção terapêutica principal: Anti-psoriásica
Fármacos: Ditranol; Alcatrão mineral (hulha); Alcatrão vegetal (óleo de cade); Calcipotriol



Os "princípios activos" são, assim, muito variados, alguns com acção farmacológica bem reconhecida (por exemplo antibióticos ou corticosteróides) outros de utilização mais ou menos empírica, embora específica quanto a algumas doenças, por exemplo ditranol na psoríase ou alcatrão no eczema. Deste modo, a lista de fármacos no Quadro contempla esta dupla perspectiva (acção farmacológica ou doença electiva).


Corticosteróides tópicos
Entre os "princípios activos" mais usados em Dermatologia destacam-se de modo especial, pela sua import ância, os corticosteróides, medicamentos anti-inflamatórios que se utilizam em situações dermatológicas muito variadas, como nas dermites eczematiformes.
Os corticosteróides têm potência anti-inflamatória variada, agrupando-se correntemente em quatro graus - muito elevada, elevada, média e baixa potência. Assim, não é indiferente a utilização de um, ou de outro, derivado corticosteróide.
Usam-se em cremes, pomadas, loções e, ainda, em injecção intra-lesional.
A potência dos corticosteróides tópicos pode ser optimizada pela sua incorporação em determinados veículos e ainda extraordinariamente reforçada pela utilização de "oclusão". Esta pode obter-se cobrindo a área onde se aplica o corticosteróide com polietileno.



Regras gerais para corticoterapia sob oclusão:

Lavar a área a ser tratada
Com a pele húmida aplicar o corticóide, friccionando ligeiramente
Cobrir a área com folha de polietileno (ou luvas nas mãos, sacos de plástico justos nos pés, touca de banho na cabeça)
Se possível fechar o contorno do plástico com adesivo, ou ligar
Deixar pelos menos 6 horas, se possível durante toda a noite
Vigiar diariamente aparecimento de quaisquer alterações, nomeadamente de pústulas na área tratada



Utilizam-se derivados corticosteróides de alta / média potência
- quando se pretende efeito rápido e enérgico
- genericamente em áreas de pele espessa
- em dermatoses liquenificadas e hiperceratósicas

Utilizam-se derivados de média / baixa potência
- quando se pretende um efeito anti-inflamatório ligeiro
- nas crianças
- em áreas de pele fina e nas pregas

emprego dos corticosteróides deve ser sempre muito criterioso pois existem contra-indicações bem definidas e possuem efeitos colaterais importantes.



NÃO UTILIZAR CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS SEM INDICAÇÃO CORRECTA E PRECISA



Entre as contra-indicações destacam-se as infecções de qualquer etiologia, sejam bacterianas (por exemplo piodermites), fúngicas (por exemplo dermatofitias ou candidíase) ou virais (por exemplo herpes).
Entre os efeitos colaterais salienta-se especialmente a propriedade de originarem atrofia da pele, a qual pode ser grave, porque intensa e irreversível.
Na face o abuso de aplicação de corticosteróides é particularmente temível porque se acompanha frequentemente de rubor persistente e de telangiectasias, por vezes com pustulização persistente ou recorrente, mais tarde com atrofia cut ânea irreversível..
Nas pregas (virilhas, por exemplo) ocasiona atrofia linear do tipo das estrias gravídicas.
Outros efeitos colaterais são a hipopigmentação, hipertricose, erupção acneica, peri-oral e rosaciforme da face.
Se utilizados em largas áreas e durante muito tempo podem ser absorvidos e originar acções sistémicas.
Em algumas afecções, a interrupção súbita da corticoterapia tópica induz efeito de reactivação, por vezes com grande intensidade inflamatória.
Quanto mais potente o corticosteróide utilizado, mais intensos os efeitos colaterais observados.



Citostáticos tópicos
A mostarda nitrogenada, em solução aquosa para aplicação tópica, constitui método simples e muitas vezes eficaz no tratamento de lesões cut âneas de linfomas malignos, especialmente da micose fungóide. Constitui técnica usada muito frequentemente em Dermatologia para este fim.
Deve ser ensinado com minúcia ao doente, de preferência em regime de internamento hospitalar e só depois poderá ser cumprido em regime ambulatório.
A solução de mostarda nitrogenada deve ser efectuada imediatamente antes da aplicação, na dose de 10 mg dissolvidos em 50 ml de água estéril.
O fármaco origina com facilidade hipersensibilidade de contacto pelo que devem ser usadas luvas de protecção em látex. Procede-se à aplicação com boneca de gaze, evitando áreas onde houve inflamação cut ânea resultante de aplicações anteriores. O tratamento efectua-se diariamente. Se houver inflamação cut ânea muito intensa o tratamento deve ser interrompido e o médico avisado.
Também para o tratamento tópico da micose fungóide, a carmustina (bicloro-nitrosureia - BCNU) utiliza-se na diluição 25 a 50 mg do fármaco em 100 a 200 ml de álcool, com aplicações por via de regra em dias alternados, de modo a atingir dose total de 400 mg. A solução mantem-se activa durante 3 meses no frigorífico.
A pomada de 5-fluoruracilo (5-FLU) a 5% em excipiente apropriado constitui um bom método para tratamento tópico das ceratoses actínicas. A aplicação diária origina inflamação intensa ao fim de alguns dias electivamente nos locais onde existem estas lesões. Após a interrupção do tratamento verifica-se o desaparecimento destas lesões.


Excipientes
Denominam-se excipientes ou veículos os produtos que incorporam as subst âncias activas de um determinado medicamento. A escolha dos veículos é importante porque estes favorecem o efeito terapêutico e, se não forem adequados, podem ser mesmo prejudiciais.
Os veículos usados correntemente em terapêutica dermatológica classificam-se em três tipos principais: líquidos, gorduras e pós. A combinação destes veículos origina as principais formas farmacêuticas tópicas mais frequentemente utilizadas.
Resumem-se, em seguida algumas características e princípios gerais de utilização destas formas farmacêuticas.


Pós
São subst âncias secas, micronizadas em partículas muito finas. Usados muitas vezes nas pregas, com ou sem produtos activos incorporados, não podem ser utilizados em lesões muito inflamatórias, sobretudo se exsudativas. Incorporam alguns medicamentos, por exemplo, anti-fúngicos.


Líquidos
São diversos e muito usados: água, éter, álcool, etc.. A integração por solubilização de produtos activos origina os denominados solutos, com larga aplicação em Dermatologia.
Um dos solutos mais simples e do maior interesse é o soro fisiológico (cloreto de sódio em água destilada a 9:1.000). Constitui meio excelente de lavagem de ulcerações, ou de dermatoses muito exsudativas, usando-se frequentemente no denominado penso húmido permanente: remove exsudados, amolece fragmentos de tecidos necrosados e mantém humidade local indispensável ao processo de reparação / cicatrização.
Têm grande interesse os solutos anti-sépticos com ácido bórico (2 a 3 %), o de permanganato de potássio (1:10.000), o de hipoclorito de sódio a 5% (soluto de Dakin), o de cetrimida a 1% (Cetavlon) e o de peróxido de hidrogénio (água oxigenada).
Outro tipo de soluto anti-séptico de uso corrente em Dermatologia é o denominado "álcool iodado" e que consiste na dissolução do iodo puro, em palhetas, em álcool etílico, na concentração de 1%. Utilizado como anti-bacteriano e anti-fúngico é relativamente bem tolerado e o seu custo é irrisório.


Gorduras
São excipientes largamente utilizados e usam-se ainda, sem incorporação de fármacos, na composição de cosméticos.
É tradicional a divisão das gorduras em: fluidas (ou óleos, por exemplo, óleo de amêndoas doces e parafina líquida); semi-sólidas (lanolina, vaselina) e sólidas (parafina sólida, ceras).
As goduras não podem ser usadas em dermatoses inflamatórias e/ou exsudativas. Igualmente o seu uso deve ser evitado nas pregas cut âneas. Em qualquer destes casos, a maceração cut ânea que originam é prejudicial. A combinação dos excipientes referidos origina as formas farmacêuticas que se usam mais frequentemente em Dermatologia.


Suspensões
Consistem na associação de líquidos e de pós que, não sendo miscíveis, justificam o nome, uma vez que os pós ficam na realidade em suspensão na fase líquida. Deste modo, a agitação antes do seu emprego é necessária.
A suspensão mais usada em Dermatologia consiste na associação em partes iguais de:
- talco de Veneza
- óxido de zinco
- glicerina neutra
- água destilada

A diminuição da quantidade de líquidos deixa a suspensão um pouco menos fluida. Quando aplicada sobre a pele, seca em pouco tempo, permanecendo o pó aderente à superfície da pele. É usada frequentemente na terapêutica dermatológica em pele inflamada e exsudativa. Não deve ser usada em áreas pilosas porque empasta e a sua remoção é difícil.
Entre outros produtos, podem ser incorporados nesta suspensão subst âncias terapêuticas como o coaltar saponificado em concentração entre 5 e 10 %, com acção anti-pruriginosa, ou o enxofre precipitado, a 5%, com acção anti-parasitária. Remove-se a suspensão da superfície cut ânea por meio de uma emulsão fluida.


Emulsões
São associações de gorduras (por via de regra óleos) e de líquidos (em geral água).
São dificilmente miscíveis mas, pela introdução de determinados produtos emulsionantes, óleo e água mantêm-se incorporados e estáveis como fases "dispersa" e "contínua". Se a fase contínua for a água, a emulsão denomina-se "óleo em água" - O/A (ou, na notação inglesa, O/W - oil / water). Se a fase contínua for óleo, a emulsão denomina-se "água em óleo" - A/O (W/O - water /oil).
Têm consistência mais ou menos fluida, usam-se como cosméticos e, além disso, permitem a incorporação da maioria das subst âncias usadas no tratamento tópico. Os denominados cremes e pomadas são, respectivamente, emulsões de óleo em água e de água em óleo. As primeiras são mais evanescentes, usados em áreas de pele mais fina e em situações de inflamação intensa, enquanto os segundos, mais oleosos, usam-se em pele mais espessa e em lesões cut âneas descamativas e hiperceratósicas.


Pastas
São produtos correspondentes à incorporação de pós em gorduras. Têm consistência "espessa" e são também muito usadas em terapêutica dermatológica.
É clássica a denominada pasta de Lassar, que inclui partes iguais de

- talco de Veneza
- amido
- lanolina
- vaselina

Os aditivos são subst âncias que se utilizam para preservar, estabilizar ou melhorar a qualidade das preparações farmacêuticas. Do mesmo modo que muitos produtos activos, igualmente os aditivos originam por vezes fenómenos de sensibilização cut ânea (alergia).


Banhos em tratamento dermatológico
Utilizam-se em dermatoses difusas para limpeza, remoção de escamas e/ou crostas, para se obter efeito terapêutico ou lubrificante da pele (Quadro 7.2).
A banheira deve ser revestida com folha de polietileno ou outro material plástico, com substituição em cada utilização. Além da evidente vantagem higiénica, reduz a formação de manchas, uma vez que o soluto do banho só contacta o metal na descarga final.
Verificar com cuidado a temperatura da água (cerca de 24-26C).



Quadro 7.2 - Subst âncias incorporáveis em banhos e efeitos produzidos

Subst âncias: Óleo em emulsão hidro-dispersivel
Utilização: Como lubrificante cut âneo, para remoção, de escamas/crostas; Anti-puriginoso
Concentração: Dependente do preparado farmacêutico
Observação: Existem comercializados vários preparados deste tipo

Subst âncias: Permanganato de potássio
Utilização: Anti-séptico; Anti-puriginoso
Concentração: 1:8.000
Observação: Soluto cor de rosa; Mancha a pele

Subst âncias: Tintura de coaltar saponinado
Utilização: Para aplicação prévia antes de aplicação de radiação ultra-violeta
Concentração: 60ml / 120litros de água
Observação: Mancha a pele; Origina "secura" da pele



Durante o banho, o enfermeiro não se pode ausentar e deve estar vigilante, sobretudo se o doente for idoso. É necessário particular cuidado para o doente não escorregar. A permanência no banho não deve ultrapassar 10 minutos. A face deve ser tratada à parte e não com a água do banho. Secar a pele sem ficcionar. Acompanhar o doente ao leito.




TERAPÊUTICA CIRÚRGICA DERMATOLÓGICA

Consideram-se procedimentos de cirurgia dermatológica as operações realizadas com finalidades de diagnóstico ou de tratamento de doenças da pele.
São intervenções realizadas por via de regra com anestesia local ou loco-regional, frequentemente em regime ambulatório ou que requerem internamento de curta duração.
Não necessitam na grande maioria dos casos de ser realizadas em bloco operatório, mas são executadas segundo os princípios gerais da prática cirúrgica.

Preparação pré-operatória
No contacto preliminar com o doente há a considerar em primeiro lugar o seu estado de espírito - de preocupação ou de ansiedade, de receio ou de desconfiança quanto ao acto que vai ser executado, ou quanto às consequências, por exemplo cicatriz dele resultante.
A empatia do enfermeiro é fundamental, inquirindo receios, esclarecendo dúvidas, explicando os procedimentos a realizar.

Neste contacto prévio é fundamental inquirir sobre:

- infecções crónicas (hepatite, HIV)
- doenças em geral: cardíacas, do sistema nervoso (epilepsia)
- alergias medicamentosas
- presença de próteses ou "pace-maker"
- fumador (deve abster-se alguns dias antes e após a intervenção)
- medicamentos anti-coagulantes (incluindo aspirina), anti-inflamatórios não esteróides, beta-bloqueantes, anti-depressivos

Verificar se o doente está informado quanto a exames prévios que terá que realizar. Por via de regra são aconselháveis:
- hemograma com contagem de plaquetas
- glicemia
- provas de função hepática
- creatininemia
- ionograma
- electrocardiograma

Na sala de operações
Antes do início da utilização da sala, verificar
- limpeza geral e arrumação
- equipamento em condições de funcionamento
- material cirúrgico (conservação e esterilização)
- material de uso corrente
- agulhas
- suturas
- consumíveis (medicamentos, etc.)
- compressas, campos operatórios, etc.

Imediatamente antes da intervenção é necessário avaliar o estado de espírito do doente, sobretudo quanto a ansiedade e grau de confiança pessoal. Deve-se conversar com serenidade, sem displicência e sem minimizar o acto cirúrgico. Nalguns doentes mais frágeis, alguma demonstração de afecto pode ser aconselhável.
O médico pode achar conveniente a administração de um ansiolítico ou de um analgésico de acção central. É frequente a administração de antibiótico por via parentérica.

A remoção do vestuário não necessita, na maioria das intervenções, de ser completa. Permitir que o doente permaneça vestido sumariamente é, para ele, mais confortável e gera confiança. O vestuário não pode, contudo, interferir com as necessidades de assepsia com que deve decorrer o acto cirúrgico.
Nesta perspectiva, as regras de desinfecção, bem como a utilização de luvas, máscara e bata esterilizadas, devem ser escrupulosamente cumpridas por todo o pessoal interveniente.

É fundamental uma boa preparação do campo operatório. Interessa sobretudo a remoção cuidadosa de pêlos e cosméticos. Verificar em seguida se o doente foi fotografado e se a máquina fotográfica se encontra em situação de ser utilizada e, de modo geral se todo material se encontra devidamente posicionado. Colocar a "placa de terra" do aparelho de electrocirurgia, se este vai ser utilizado.

O cirurgião desenha na pele do doente as linhas da incisão com caneta dermográfica. Esta marcação é feita antes da anestesia para evitar a distorção da pele causada pela distensão induzida pela introdução do soluto anestésico.

Procede-se, em seguida, a desinfecção da área a operar, a qual visa a remoção e neutralização da flora microbiana cut ânea e se executa com PVP iodada ou com cloro-hexidina. Utilizam-se compressas embebidas no produto escolhido e aplica-se com alguma energia em círculos centrífugos.

A anestesia local pode ser efectuada por aplicação tópica ou por injecção intradérmica / subcut ânea / troncular de produtos anestésicos.
No primeiro caso actua-se quer pela congelação superficial da pele com cloreto de etilo, quer pela aplicação de pomada anestésica.
A aplicação tópica de cloreto de etilo tem indicações limitadas, pelo fraca acção anestésica e pela curta duração. Usa-se ocasionalmente para drenagem de abcesso colectado ou para curetagem de pequenas lesões cut âneas. Deve-se manter o spray anestésico a certa dist ância da pele, aumentando progressivamente a dist ância para, por evaporação do produto, se produzir congelação da superfície cut ânea ao fim de alguns segundos.
A pomada anestésica de lidocaína e prilocaína a 2,5% (EMLA®) tem acção satisfatória, embora o seu efeito não atinja grande profundidade cut ânea, limitando-se à derme superficial. Usa-se com certa frequência em Dermatologia. Necessita de ser aplicada previamente, 45 minutos a 2 horas antes da intervenção, em oclusão sob plástico de polietileno, para que se obtenha um efeito satisfatório.
A anestesia superficial das mucosas com anestésicos tópicos é muito mais eficaz do que a que se obtém na pele. Realiza-se com lidocaína ou benzocaína (creme, pomada, gel, spray etc.) ou com cocaína (soluto aquoso a 4%). A sua acção estabelece-se em poucos minutos.
A anestesia por infiltração local, por via de regra sub-lesional, é a que se executa mais frequentemente, com lidocaína (1 ou 2 %) ou com bupivacaína (0.25%, 0.5% ou 0.75%) com ou sem adrenalina associada. Outro tipo de anestésico local, outrora muito utilizado, é a procaína. A maior toxicidade que os dois referidos em primeiro lugar, reduziu a utilização deste último.
As características principais do efeito dos dois anestésicos mencionados, são os referidos no Quadro 7.3.




Quadro 7.3: Anestésicos para injecção local

Anestésicos: Lidocaína
Início da acção: 3-5 minutos
Dose máxima: 7 mg / kg
Duração da anestesia: 45-120 minutos

Anestésicos: Bupivacaína
Início da acção: 3-5 minutos
Dose máxima: 2 mg / kg
Duração da anestesia: 120-180 minutos



A adrenalina, associada aos anestésicos locais, destina-se a promover, face ao efeito vaso-constritor deste produto, retenção local do anestésico com maior duração da anestesia e, simultaneamente, menor hemorragia durante o acto cirúrgico.
O efeito da adrenalina sobre o sistema cárdio-circulatório, acção sobre o sistema nervoso autónomo e incompatibilidade com certo fármacos, impõe cautela no seu uso em determinadas circunst âncias:
- na anestesia das extremidades
- se o doente sofre de hipertensão arterial
- se sofre de doença coronária
- na gravidez
- no glaucoma
- se o doente está medicado com digitálicos, anti-depressivos tricíclicos ou propanolol

A picada da anestesia é temida pelo doente. O uso prévio de EMLA ® ou spray de cloreto de etilo reduz a dor da picada e diminui a ansiedade relacionada com a expectativa desta última.
Podem também utilizar-se seringas sem agulha, que utilizam sistemas de jacto sob elevada pressão.
Em Dermatologia usa-se igualmente com certa frequência anestesia troncular, pela introdução do anestésico na periferia de troncos nervosos sensitivos que enervam determinados territórios cut âneos. Este tipo de anestesia possui algumas vantagens sobre a infiltração sub-lesional:
usa menor quantidade de anestésico
evita a distorção dos tecidos a intervencionar
é rápida e eficaz
Oferece alguns riscos, sobretudo pela lesão acidental do tronco nervoso.
Denomina-se anestesia tumescente aquela que visa a anestesia de extensas áreas da pele, actuando particularmente no tecido celular subcut âneo. Trata-se de anestesia útil sobretudo para executar liposucção. Consiste na preparação e uso de um soluto anestésico muito diluído, de baixa concentração, mas grande volume, com o qual se infiltra difusamente o tecido celular subcut âneo.

Na INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, para remoção de lesão cut ânea, o procedimento compreende em geral dois tempos consecutivos. No primeiro efectua-se a incisão da pele e tecido celular subcut âneo com bisturi, no segundo procede-se ao descolamento e remoção da lesão. O descolamento segue em geral o plano de clivagem entre o tecido adiposo e a fascia subjacente.
A remoção de qualquer fragmento de pele origina superfície sangrante. A hemorragia oriunda de vasos de calibre médio é controlada pela laqueação com fio de sutura. A que provem de pequenas arteríolas é resolvida por electrocoagulação com canivete eléctrico bipolar. Na hemorragia em toalha a compressão da ferida operatória durante alguns minutos é suficiente.
A resolução da hemorragia deve ser perfeita porque, em caso contrário, gera-se hematoma que causas tensão, com prejuízo do resultado estético e pode mesmo originar deiscência da sutura.
O encerramento da ferida cirúrgica assenta nas possibilidades seguintes:

- cicatrização por segunda intenção
- sutura directa
- retalho
- enxerto

A CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO consiste no fenómeno de reparação espont ânea, quando se deixa que o ferimento cicatrize sem que se aproximem os seus bordos. No fundo do ferimento, após o coágulo de sangue que por via de regra aí se constitui, prolifera tecido que preenche a cavidade, denominado tecido de granulação. Gradualmente observa-se retracção, aproximação dos bordos do ferimento e crescimento da epiderme até encerrar completamente a área lesada. O procedimento que consiste em deixar o ferimento cirúrgico cicatrizar por segunda intenção é adoptado em algumas áreas da pele, como em superfícies côncavas (concha auricular, canto interno do olho).

Na SUTURA DIRECTA, que corresponde à atitude mais frequentemente adoptada em cirurgias dermatológica, a reparação dos tecidos é facilitada pela aproximação dos bordos do ferimento cirúrgico. Esta é efectuada em dois planos. O plano subcut âneo é encerrado por pontos de sutura com material reabsorvível (Catgur, Dexyon, Vynil). A pele é em seguida globalmente unida com fio de material inerte, como o nylon, sendo indispensável, para o bom resultado final que a aproximação dos bordos se faça sem tensão e sem deformidade das estruturas anatómicas adjacentes.

Os RETALHOS (denominados, conforme as suas características, de avanço, de rotação e de transposição) permitem transportar tecido de zonas adjacentes ao defeito cirúrgico para permitir encerrar a ferida sem tensão. Revestem-se de grande interesse na reparação de defeitos extensos da face propiciando resultados funcionais e cosméticos muito favoráveis.

Os ENXERTOS consistem na remoção de pele de zonas mais ou menos distantes, a qual é aplicada sobre a ferida que se pretende encerrar, A posterior revascularização e re-inervação desta pele assim enxertada permite a sua implantação e integração na área onde foi aplicada. Denominam-se os enxertos de pele "total" (epiderme e totalidade da derme) e de pele "parcial" (epiderme e parte da derme). Os enxertos constituem solução prática na reparação de defeitos extensos, mas raramente proporcionam resultados estéticos favoráveis.

O PENSO que se executa no final da intervenção cirúrgica representa estrutura de protecção da área lesada. Favorece a reconstituição dos tecidos, proporciona barreira indispensável contra a penetração de germes e fornece certo grau de humidade indispensável ao processo de cicatrização.
Frequentemente aplica-se sobre a ferida operatória pomada de fármaco antibiótico, cuja finalidade consiste na acção anti-bacteriana, além de não permitir que haja secagem e consequente aderência do penso ao ferimento.
O tipo de penso mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de uma primeira camada de tecido sintético não aderente, sobre o qual assenta gaze de algodão, sendo o conjunto mantido solidamente em posição por adesivo ou ligadura.
Os pensos hidrocolóides são actualmente bastante utilizados. São semi-permeáveis, dispensam o uso de antibiótico, mantêm ambiente húmido permanente e permitem a lavagem normal do doente.

O papel do pessoal de enfermagem é fundamental para o sucesso da intervenção.
Na maioria dos casos cabe ao enfermeiro papel de ajudante com tarefas de manter limpo o campo operatório, segurar afastadores, colocar aspirador, entregar instrumentos ao cirurgião, cortar fios de sutura, etc..
O funcionamento coerente em equipa de médico e enfermeiro permite reduzir de modo substancial a duração da intervenção e o numero de complicações como infecção ou hematoma.


Após a intervenção cirúrgica
Após a intervenção, os cuidados e recomendações devem ser fornecidos ao doente ou familiares de modo claro e objectivo, sempre que possível em forma escrita.
Importa sobretudo instruir sobre a data da próxima visita para observação de controlo, substituição de penso ou remoção de pontos de sutura.
Na maior parte dos casos, é conveniente que o doente permaneça em casa, com restrição de actividade, tanto quanto possível com a área operada imobilizada. Deve-se procurar reduzir o edema, mantendo elevada a área operada durante as 24 a 48 horas a seguir à operação, por exemplo pela elevação do membro operado, utilização de almofada suplementar para dormir se a intervenção foi executada na cabeça etc..
Nos problemas imediatos, não esquecer a necessidade do alívio da dor. A aplicação local de gelo tem algum interesse e a administração oral de paracetamol por via de regra é suficiente. No entanto, se necessário, pode haver indicação para um analgésico mais potente.
Há que mencionar a hipótese de sangramento. Nesse caso a compressão ligeira e ininterrupta da ferida por 10 minutos é geralmente suficiente. Não se deve remover o penso. Se a hemorragia persistir, o doente deve ser observado.
A infecção da ferida operatória ocorre em cerca de 2% das intervenções em cirurgia dermatológica. Manifesta-se pelo aparecimento tardio de dor, exsudado amarelado purulento nos bordos da ferida, eventualmente febre. É urgente instituição de antibioterapia por via geral.
Na indicação para remoção dos pontos de sutura existe certa variação de caso para caso, mas aceitam-se os seguintes tempos médios (dias), em função das localizações das suturas:

- pálpebra: 2 -3;
- face e pescoço: 5 - 7;
- couro cabeludo: 7 - 10;
- tronco e extremidades: 10 - 14.


Procedimentos cirúrgicos especiais:

Entre os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados em Dermatologia destacam-se os que se fundamentam em equipamentos especiais (electrocirurgia, criocirurgia, cirurgia por lasers) e os que correspondem a técnicas particulares (cirurgia micrográfica de Mohs, transplantes de cabelo).
Electrocirurgia e criocirurgia correspondem a técnicas muito utilizadas na prática corrente. A cirurgia de Mohs é complexa e apenas usada em centros especializados.

Electrocirurgia
Como o nome indica, a electrocirurgia corresponde à utilização da corrente eléctrica que alimenta equipamento próprio, correntemente designado de "aparelho de electrocoagulação".
O equipamento mais antigo, ainda hoje utilizado, corresponde ao "termocautério". Consiste na passagem da corrente eléctrica num terminal metálico que o eleva ao rubro, podendo assim ser utilizado como agente destrutivo de lesões cut âneas.
Nos aparelhos mais recentes usa-se corrente eléctrica de alta frequência que destrói ou corta os tecidos.
Na electrofulguração usa-se uma corrente de alta voltagem e baixa amperagem. O eléctrodo não chega a contacto com a pele, mas origina uma descarga contínua que desidrata e volatiliza os tecidos.
Na electrodissecação o tipo de corrente é semelhante, mas o eléctrodo necessita de estar em contacto com o tecido. A descarga é filiforme e promove o corte dos tecidos.
Quer na electrofulguração quer na electrodissecação o eléctrodo activo é monoterminal e monopolar.
Na electrocoagulação a corrente eléctrica, ao contrário das situações anteriores, é de baixa voltagem e de alta amperagem. Determina-se uma destruição dos tecidos muito superior, porque a libertação de calor é elevada.
Na electrossecção a corrente eléctrica é também de baixa voltagem e alta amperagem, permitindo uma vaporização mais superficial dos tecidos-alvo.
Na electrocoagulação e electrossecção é necessário colocar sob o doente um eléctrodo, normalmente em forma de pequena placa, dita "de terra" que permite a passagem da corrente até ao aparelho.
Numerosas lesões cut âneas podem ser destruídas por electrocirurgia, nomeadamente neoplasias. A sua utilização como "bisturi eléctrico" e para obter hemostase, é igualmente de grande utilidade.
Igualmente se usa para electrólise dos pelos (vulgo "depilação eléctrica"). Consiste na introdução de uma finíssima agulha de electrólise no orifício folicular, ao longo da haste do pelo até à papila, procedendo-se então à sua fulguração. A técnica é simples mas necessita de muito treino.

Crioterapia e criocirurgia
A crioterapia consiste no tratamento de lesões cut âneas mediante aplicação com sonda própria ou em spray de um produto criogénico (do grego kryo = frio + genesis = que gera).
Com este tipo de acção podem-se destruir lesões cut âneas, adoptando-se então a designação de criocirurgia. O produto criogénico mais utilizado é o azoto líquido, cuja temperatura de ebulição é de -196o C.
A criocirurgia pelo azoto líquido constitui método de uso muito prático. Na maioria dos casos dispensa anestesia ou qualquer preparação da área a tratar.
O tratamento consiste na congelação da lesão e de determinada margem de segurança, se esta for necessária, como sucede em algumas neoplasias. A duração da congelação é variável em função da natureza da lesão. É por via de regra mais prolongada quando se trata de doença oncológica. A congelação e a posterior descongelação dos tecidos induz importante necrose.

As principais indicações da criocirurgia são:

- verrugas virais
- queratoses actínicas
- alguns tumores benignos
- basaliomas e alguns carcinomas espino-celulares
- tratamento paliativo de algumas neoplasias inoperáveis

Salvo a última indicação, de prática difícil, apenas utilizada em centros especializados, as outras indicações constituem prática muito corrente.
O equipamento da crioterapia consiste num pulverizador portátil, que se enche previamente com o azoto líquido.
O azoto líquido é fornecido em contentores especiais de grande volume, que não podem estar encerrados, dado que o azoto explode se colocado em recipiente hermético. O azoto líquido ferve a -196o C. Quando se verte azoto do reservatório para o pulverizador, é necessário algum cuidado e há que contar sempre com perda do produto por evaporação durante a trasfega.
O azoto evapora continuamente e, deste modo, a sua permanência nos contentores é limitada, mas dependente em grande parte da capacidade do reservatório (Quadro 7.4).




Quadro 7.4 - Contentores para armazenamento de azoto líquido

Capacidade (litros): 5
Tempo médio de permanência (dias): 6

Capacidade (litros): 10
Tempo médio de permanência (dias): 45

Capacidade (litros): 25
Tempo médio de permanência (dias): 110

Capacidade (litros): 35
Tempo médio de permanência (dias): 110

Capacidade (litros): 50
Tempo médio de permanência (dias): 125



Quando se utiliza o pulverizador portátil é necessário proceder ao seu enchimento prévio, verificar se está a funcionar em boas condições e se estão disponíveis as pontas com orifícios de vários di âmetros que vão ser usadas durante a sessão.
É possível controlar com precisão a temperatura induzida na profundidade dos tecidos com equipamento termométrico que se liga a agulhas que se inserem na profundidade da lesão a tratar. Na maioria dos tratamentos esta técnica é dispensável.

Indicações ao doente no tratamento em ambulatório com azoto líquido:

Antes do tratamento:
explicar o que vai ser executado e tranquilizar
o doente tem receio da dor: esclarecer que ela é perfeitamente suportável; executar uma pequena aplicação na mão para demonstrar o que se está a explicar
elucidar sobre o possível incómodo pós-operatório

Após o tratamento:
algumas horas depois e nos dias seguintes irá ocorrer, com probabilidade, edema volumoso acompanhado de exsudado que, por vezes, é copioso; o doente tem que ser necessariamente avisado da ocorrência provável deste fenómeno;
mudar o penso (gaze seca) as vezes que for necessário; não aplicar quaisquer produtos, nomeadamente anti-sépticos; efectuar lavagem com água e sabonete macio uma vez por dia; secar com gaze esterilizada;
a crioterapia origina necrose que, após eliminada, deixa ulceração que irá cicatrizar por segunda intenção; a regeneração dos tecidos até à cicatrização completa é demorada, frequentemente de algumas semanas;
a cicatriz será provavelmente despigmentada, pelo menos nos primeiros tempos, embora na maior parte dos casos com resultado cosmético aceitável.

O doente deve ser prevenido desta evolução, que muitas vezes o perturba e incomoda.

Lasers
A palavra constitui acrónimo da expressão inglesa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Os aparelhos laser concentram um feixe muito delgado de radiação electromagnética monocromática com alta energia. A sua incidência num determinado ponto origina acções de cauterização que são usadas em técnicas cirúrgicas variadas.
É a captação de energia laser pelas moléculas-alvo onde incide que determina o efeito biológico extremamente preciso da radiação. É esta elevada especificidade da radiação laser que permite que cada tipo de aparelho tenha missões especificas em função da molécula-alvo. Assim, por exemplo os lasers para lesões vasculares emitem radiação que é captada pela hemoglobina causando desse modo destruição especifica dos vasos.
Nos aparelhos de laser destinados ao tratamento de tatuagens, a energia é captada pelo pigmento da tatuagem, com fragmentação do pigmento que posteriormente é removido por células dérmicas (macrófagos)
Mais recentemente surgiu aparelho de laser destinado a depilação. A energia é incide na base do pêlo originando por efeito fototérmico destruição deste.

Cirurgia micrográfica de Mohs
A cirurgia micrográfica de Mohs popularizou-se como a técnica de eleição no tratamento dos tumores epiteliais de limites indefinidos e / ou recidivantes.
Consiste no controlo ao microscópio do material que se retira dos bordos e do fundo da ferida operatória. Deste modo, o exame assim executado "a fresco" serve de guia ao cirurgião durante o acto cirúrgico, com remoção sucessiva de tecido tanta vezes quantas as necessárias para obter bordos e fundo livres da lesão.
A remoção da lesão é feita de modo circular e, assim, removem-se peças com forma de disco as quais são cortadas em micrótomo de congelação. Em seguida usa-se método de coloração rápido e as l âminas representativas do fundo e bordos da lesão são observados ao microscópio. Se se identificar alguma zona com tumor inicia-se novamente o processo nessa zona até haver certeza de completa remoção tumoral.

Transplante de cabelo
A alopecia de tipo masculino caracteriza-se pela queda de cabelo fronto- temporal e occipital com manutenção de coroa de cabelo onde há densidade capilar normal.
Os folículos pilosos transplantados da zona da coroa para a área de calvície mantêm-se perfeitamente viáveis tendo exactamente o mesmo comportamento que tinham quando estavam na coroa. Ou seja o cabelo transplantado da coroa para a área de calvície cresce normalmente e não sofre o processo de queda progressiva. Este principio fundamenta a técnica de transplante de cabelo.
Após anestesia do couro cabeludo remove-se tira de couro cabeludo da área de coroa. Separam-se os cabelos em unidades de 1 a 3 cabelos que se aplicam em pequenas incisões que se efectuam com agulha própria, na zona de calvície.
Aproximadamente após 6 meses o cabelo transplantado começa a crescer.
A técnica propicia excelentes resultados desde que se respeite linha de implantação fronto-temporal recuada. O numero total de cabelos mobilizáveis para transplante, sem prejuízo cosmético da área dadora, permite cobertura adequada da região fronto-temporal desde que se respeite linha de implantação recuada.
O transplante de cabelo, com ligeiras modificações da técnica, é utilizado também na alopecia de tipo feminino e na correcção de algumas alopecias cicatriciais.



PENSOS E LIGADURAS EM DERMATOLOGIA

O penso consiste em apósito de tecido natural ou sintético, em camada única ou em estratos, que se coloca e se segura sobre determinada área cut ânea, para protecção de acções agressivas exteriores, sejam de natureza física, química ou biológica.
O penso pode visar, ainda, alguns dos seguintes objectivos:

- manter em posição produtos terapêuticos para acção tópica;
- proporcionar absorção de exsudados;
- reduzir a dor ou o prurido;
- evitar o acesso da lesão ao acto de coçar ou à sua manipulação;
- promover hemostase;
- proporcionar ambiente húmido local.

Os tecidos que se usam para penso são variados, desde a tradicional gaze de algodão até aos compostos sintéticos de emprego mais recente.
O penso clássico é constituído por compressas, as quais são formadas por várias camadas de gaze de algodão. Têm como principal vantagem o custo reduzido; como inconveniente, o facto de repassarem facilmente e, por isso, necessitarem ser substituídas uma ou duas vezes por dia.
Os pensos com materiais sintéticos começaram a surgir na década de 1960, quando se comprovou que a manutenção de um "ambiente" húmido numa ferida promovia rapidez na cicatrização.
Actualmente, o número comercializado destes apósitos é elevado, sendo difícil a escolha quando se atende às propriedades profilácticas e terapêuticas atribuíveis aos diversos materiais utilizados (Quadro 7.5). É frequente não se encontrarem ensaios clínicos disponíveis e, quando existem, nem sempre foram executados com o rigor indispensável.
Embora as designações sejam algo confusas, os pensos mais usados são correntemente denominados como:

- hidrocolóides (de carboximetilcelulose, por exemplo);
- hidrocelulares (em regra formados por espumas sintéticas, como silicone, - -polivinil-álcool, poliuretano, etc.);
- hidrogels;
- alginatos;
- composição mista.

Os materiais referidos têm a vantagem, sobre os pensos tradicionais, da toler ância local, reduzida aderência e capacidade absorvente e de oclusão, conforme se pretende, em relação á ultima característica, impermeabilidade ou semi-permeabilidade.

Os pensos hidrocolóides são de modo geral oclusivos, impermeáveis, promovem autólise e conduzem à desagregação de materiais necrosados, pela hiper-hidratação que condicionam. Facilitam a angiogénese e promovem a formação de tecido de granulação.
Usam-se em ulcerações necróticas, em que se pretendem os efeitos mencionados. A sua mudança deve ser frequente, mas pode ir até 1 semana. Nos casos de grande exsudação podem ser usados em altern ância ou substituídos por pensos de maior capacidade de absorção, como os hidrogels. Quando os tecidos necrosados foram eliminados e existe sobretudo tecido de granulação, os pensos hidrocolóides podem ser deixados em posição durante vários dias.

Os pensos hidrocelulares, compostos por espumas sintéticas, variam quanto às propriedades de oclusão e de absorção. Definem-se como semi-impermeáveis os que permitem a passagem de vapor de água e de gases, mas impermeáveis à água em estado líquido. Constituem indicação electiva para a sua escolha as ulcerações com exsudação moderada e pouco necróticas.
Em ulcerações profundas devem preferir-se os pensos hidrocelulares de espuma de silicone ou de espuma de poliuretano, sobretudo porque permitem o preenchimento da cavidade a tratar.
Os pensos transparentes de poliuretano actuam bem nas ulcerações superficiais com pouco ou sem exsudado.
Os hidrogels são polímeros sintéticos ou semi-sintéticos, insolúveis, com grande capacidade de absorção de água; estão, assim, particularmente indicados no tratamento de ulcerações fortemente exsudativas.
Os alginatos são produtos extraídos de algas marinhas, donde o seu nome. A sua apresentação na forma de sais de cálcio tem interesse particular em situações hemorrágicas, pois promovem a hemostase.
Novos materiais, ocasionalmente compostos, têm vindo a ser comercializados nos últimos anos, por vezes com combinações dos materiais referidos. A atitude judiciosa em relação ao seu uso consiste na análise das propriedades respectivas e utilização adequada mediante a aquisição de experiência pessoal. Não esquecer, ainda, o custo muito elevado de alguns destes materiais.


Quadro 7.5: Vantagens, desvantagens e indicações dos principais tipos de penso

Tipo de penso: Hidrocolóides
Vantagens: Moderada absorção; Oclusivos; Podem permanecer até uma semana
Desvantagens: Vedam mal; Não usar se houver infecção; Mau cheiro
Utilização: Todo tipo de ulcerações sem demasiada exsudação e sem infecção

Tipo de penso: Hidrocelulares (espumas - em folha ou compacta)
Vantagens: Boa absorção. Os compactos podem ser cortados e adaptados a cavidades
Desvantagens: Substituição frequente. Difícil a manutenção em posição
Utilização: Todo tipo de ulcerações exsudativas. Cavidades

Tipo de penso: Hidrogels
Vantagens: Grande absorção. Muito úteis para preenchimento de cavidades e fístulas. Fáceis de retirar por irrigação
Desvantagens: Têm que se manter húmidos; se secam podem prejudicar a cicatrização. Necessitam compressas e ligaduras para se manterem
Utilização: Todo tipo de ulcerações muito exsudativas. Cavidades

Tipo de penso: Alginatos
Vantagens: Boa absorção. Biodegradáveis. Hemostáticos. Remoção fácil por irrigação. Úteis no preenchimento de cavidades
Desvantagens: Só podem ser usados se há exsudação. Necessitam compressas e ligaduras para se manterem


Utilização: Todo tipo de ulcerações muito exsudativas e hemorrágicas. Cavidades



Recentemente foi comercializado um sistema portátil de aquecimento local dos pensos, o qual permite manter ligeiro aquecimento, uniforme, com evidente interesse para boa vascularização local e para o mecanismo da cicatrização.




O tipo de penso não deve ser considerado, em qualquer situação patológica, como o meio mais importante no processo de regeneração cut âneo. O penso constitui, apenas, um dos elos da cadeia das medidas terapêuticas médicas e de enfermagem que devem ser programadas e estabelecidas mediante o estudo do caso individual.



A necessidade de executar pensos em doenças de pele é frequente. As três situações-padrão mais comuns são as seguintes:

- tratamento de perda de subst ância em doenças ulcerativas, seja qual for a causa que as determinou - por exemplo após eliminação cirúrgica de lesões cut âneas ou em ulcerações crónicas dos membros inferiores (arteriais, venosas, neuropáticas, etc.);
- tratamento de doenças cut âneas não ulcerativas em que é necessária a aplicação mantida de um fármaco sobre a pele (por exemplo, tratamento do eczema das mãos);
- isolamento de determinada área de pele para combater o prurido - uma vez que a justaposição de um penso, sobretudo se moderadamente compressivo, reduz consideravelmente esta sensação.

Indissociável da utilização do penso é a colocação de ligadura, embora o primeiro possa ser mantido em posição por meio de fita adesiva, de que se encontram comercializados actualmente tipos diversos, alguns com aderência excelente e razoável toler ância. Importa no entanto acentuar que os adesivos devem sempre ser usados com cautela em Dermatologia, pelo risco de "irritação" local que o seu uso comporta, com eventual agravamento da doença em tratamento.
A execução correcta de ligaduras apenas se aprende com treino persistente. Contudo, salvo as ligaduras compressivas, que necessitam ser executadas com cuidado especial e material elástico, as ligaduras tubulares de malha ou rede extensível vieram facilitar extraordinariamente a sua execução.
Conforme se referiu anteriormente, no tratamento da úlcera de perna (úlcera varicosa), a ligadura a utilizar destina-se essencialmente à contenção circulatória e, assim, necessita ser elástica, aplicada da raiz dos dedos até ao joelho, sendo a ligadura de rede tubular inadequada para este fim.



A Enfermagem na Dermatologia
Prefácio
Cap. 8. Bibliografia de referência
Cap. 7. Terapia Dermatológica
Cap. 6. Alterações Cut âneas Degenerativas e Neoplásicas
Cap. 5. Acções Exogenas sobre a pele e mucosas
Cap. 4. Padrões de reacção cut ânea. Eczema. Psoríase. Eritrodermia. Dermatoses bolhosas. Conectivite
Cap. 3. A pele como orgão de revestimento
Cap. 2. Características do Doente Dermopático. Atendimento: Ambulatório e Internamento
Cap. 1: A Enfermagem na Dermatologia. Âmbito de Acção. Caracterização Global